造血干细胞来源及价值评估

     1. 同胞全相合异基因骨髓/外周干细胞移植

     本次ASH会议所报告的一些最新临床试验,对移植的对象、时机及与新方案的比较作了比较多的探讨。

     美国阿卡迪亚儿童血液与肿瘤中心学者报告了CCG-2961试验结果,共900例初治急性粒细胞性白血病(AML)患者接受定期强化诱导治疗[阿糖胞苷(Ara-C)、替尼泊苷(VM26)、6-巯基嘌呤(6-MP)、地塞米松(DE)、去甲氧柔红霉素(IDA)、DA],通过二次强烈诱导治疗后,有HLA相合的同胞供者行异基因骨髓移植(ALLO-BMT),无供者继续定期强化(大剂量Ara-C/L-ASP),部分病例随机接受IL-2治疗。结果显示,BMT组和化疗组3年无病生存率(DFS)为65%±9%对50%±3%,总体生存率(OS)为74%±8%对66%±5%;均有统计学差异,但在低危白血病两组无统计学差异。研究者提出,对中高危AML,同胞ALLO-BMT仍是最佳的治疗选择,但对于低危的AML并不能延长总体生存率。

     MD Anderson癌症中心Ballen报告,采用ALLO-BMT治疗320例骨髓纤维化病人,同胞全相合(MRD)组170例,5年OS在MRD组达到39%,18岁以下患者达到90%,研究者认为ALLO-BMT为目前治愈骨髓纤维化的唯一方案。

     德国血液和骨髓移植中心及多中心协作组Heil报告了01/99试验结果。484例初治AML缓解后在21天再次接受原方案诱导一次,无反应者用FLAG/IDA方案再诱导。双次诱导后再接受早期中剂量Ara-C强化,有HLA相合同胞行ALLO-BMT,无则行自体BMT(AUTO-BMT)。结果显示,234例高危病例,137例完全缓解(CR),31例死亡。随访70个月,ALLO-BMT组与AUTO-BMT组的OS为68%对23%,无复发生存率为60%对7%。研究显示,即使采用双次强烈诱导加早期强化治疗,AUTO-BMT组OS仍明显低于ALLO-BMT组,建议对高危AML应尽量使用ALLO-BMT。

     2. 非血缘骨髓/外周血干细胞移植治疗恶性血液病

     日本Tsuchida报告了1233例非血缘HSCT高危急性淋巴细胞性白血病(ALL)病例,年龄<60岁。HSCT在CR1为520例,CR2 281例,CR3~4 75例,无缓解(NR)或部分缓解(PR) 333例,其5年的预计OS分别为58.4%、49.4%、29.6%和16.4%。研究者提出,尽管病例为高危ALL,非血缘骨髓/外周血干细胞移植达到了与同胞全相合HSCT一样的效果。

     美国EMORY大学血液与肿瘤研究所报告了308例恶性血液病患者(AML 228例,ALL 80例)接受非血缘与血缘相合的HSCT术后复发的结果,导致复发的主要因素为移植时肿瘤进展以及有活动性病变的病例;非血缘与血缘组相比,复发率在AML组为37%对20%,ALL组为78%对42%。共随防135天,非血缘与血缘相合HSCT患者的OS无统计学差异。研究者认为,与血缘相合的HSCT相比, 非血缘HSCT有更强的移植物抗白血病(GVL)作用,术后复发率降低。

     3. 脐血移植

     欧洲骨髓移植组(EBMT)报告了98例成人进展性恶性血液病接受脐血移植(UCBT)与非血缘关系配型相合供体(MUD)骨髓移植的比较结果,显示移植物抗宿主病(GVHD)的发生率低于MUD骨髓移植组,中性粒细胞植入明显延迟,但二组术后移植相关死亡率(TRM)、复发率、慢性移植物抗宿主病(cGVHD)发生率、无白血病生存期无差别。国际骨髓移植组(IBMT)报告的150例UCBT的结果与上述结果类似。这些研究完全改变了UCBT不能用于成人患者的观点。明尼苏达大学Barker又尝试了双份脐血移植的疗效,共23例高危白血病,中位有核细胞数为3.7×107/kg,植入率为100%,患者1年EFS为57%。Rubinstein报告了UCBT(508例,<16岁)与MUD骨髓移植(492例)治疗急性白血病的结果,认为,对需要接受移植的患儿,HLA相合的脐血和虽一个位点不合但是含有核细胞数量高的脐血可作为干细胞来源的选择。

     4. 单倍体HSCT

     HLA单倍体HSCT具有容易找到供者和GVL更强的优点,但GVHD重,移植失败率高,免疫重建慢是其不足。Franco等报告,采用含TBI的预处理方案,联合应用体外去T细胞加大剂量动员外周血干细胞的半相合HSCT方法,术后不用GVHD预防方案,治疗90例高危AML和40例高危ALL患者,总植入率为96%。结果显示,移植时复发组和缓解组ALL患者的移植后复发率分别为60%和27%,AML患者分别为46%和17%;ALL和AML组的无事件生存率分别为38%和50%。研究者认为,对于无HLA相合的高危急性白血病患者,单倍体HSCT不应作为最后的治疗手段,而应该在疾病的早期即进行以提高疗效。

     我院黄晓军报告了应用供受者同时免疫耐受诱导进行单倍体移植的新方法。应用GIAC技术体系,即G-CSF体内诱导供者免疫耐受,强免疫抑制剂(包括ATG)诱导受者免疫耐受,以G-CSF动员的骨髓加外周血干细胞混合移植的方法,成功完成200多例HLA1-3位点不合(80% 2-3位点不合)的HSCT,仅1例出现短暂植入后迅速被排斥,移植后5个月自体恢复,其余病例均获稳定持久的植入。急性GVHD发生率为48%,其中Ⅲ~Ⅳ度发生率仅12%;cGVHD发生率为70%,其中广泛型为35%;高危和标危病例的2年DFS分别达40%~50%和70%~80%。移植疾病状态是影响生存的最主要因素,HLA不相合程度与急慢性GVHD、DFS均无相关性。这一技术体系与传统体外去T细胞的HLA不合HSCT体系不同,该技术体系已成功跨越HLA不合免疫屏障,HSCT已告别供者缺乏的时代。

    造血干细胞移植时机选择

     骨髓增生异常综合征(MDS)

     对MDS何时进行移植及移植方式的选择成为大会的焦点问题。自从LPSS危险系数评分引入MDS以来,专家们发现,在低危或骨髓原始细胞<5%的患者,延迟HSCT可能使其生存期进一步延长,但必须密切监测疾病进展,一旦疾病进展及高危患者,应即刻选择移植。

     慢性粒细胞性白血病(CML)

     迄今为止,HSCT仍是CML唯一根治方法,由于伊马替尼治疗的进展,使CML慢性期(CML-CP)5年分子生物学缓解率达到98%,所以西方国家近年来应用HSCT治疗有减少趋势,更多用于加速期、急变期和预计对伊马替尼耐药的病例。伊马替尼需终生服药,停药后复发及价格昂贵限制了其在发展中国家的使用。Sokal评分并不能完全除外对伊马替尼耐药的患者,而一旦疾病进展为加速期和急变期,则移植疗效显著下降。因而CML移植时机的选择也成为本次大会的热点问题。多数专家认为,青少年CML、有HLA相合的供者,特别是是发展中国家,ALLO-HSCT仍是首选。对慢性期患者,即使口服伊马替尼,也须进行遗传学和分子生物学监测,一旦有疾病进展和耐药发生应尽早接受移植。

    非清髓性移植

     非清髓性移植仍是研究热点,经过10多年的探索,人们认识到非清髓的本质与常规移植无区别,仅在预处理强度、术后GVHD、复发、免疫重建及移植参数的动力学变化规律上有一定差异。多数学者认为其被称为减低预处理强度的移植更为合适。虽然其低血液学毒性降低了移植后的非复发死亡率,扩大了异基因干细胞移植的对象,但同时减低预处理强度和术后免疫抑制剂的使用,会导致肿瘤复发和术后高感染死亡率,影响了其相对的优势。目前主要用于恶性程度低,疾病进展缓慢和对GVL效应敏感的疾病。而对肿瘤负荷较大,疾病进展快,恶性程度高的疾病疗效有限。未来非清髓性移植结合生物或分子靶向及免疫细胞治疗可能会对一部分病例发挥独特疗效。