以粒细胞缺乏为主要表现的不分泌型多发性骨髓瘤一例

　　患者，女，59岁，因"尿蛋白阳性、夜尿增多1年"于2015年6月就诊于当地医院，诊断为慢性肾功能不全，间断行中药治疗，效果不佳。同年12月7日血常规示WBC 2.75×109/L，中性粒细胞(NE)1.48×109/L，HGB及PLT未见异常，双肾彩超示双肾弥漫性改变。12月13日出现发热，咳嗽、咯痰、口腔溃疡，当地诊所给予抗感染治疗后症状仍加重，于12月28日转入我院。既往有高血压病史，曾行双侧卵巢+子宫切除术;有青霉素、链霉素过敏史。查体：体温38 ℃，呼吸20次/min，心率84次/min，血压130/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。贫血貌，颈部双侧触及大小约1 cm×1 cm淋巴结，活动度差，边界清，有触痛。唇白，口腔黏膜可见多个溃疡面。胸骨压痛(+)，余未见异常。实验室检查：血常规：WBC 0.27×109/L，HGB 76 g/L，PLT 506×109/L，NE 0.01×109/L;血生化：白蛋白20.8 g/L，尿素氮12.3 mmol/L，肌酐168 μmol/L，β2微球蛋白16.95 mg/L，血钙1.55 mmol/L;EB病毒DNA阳性;尿蛋白(+);血免疫球蛋白及轻链：IgG 11.6 g/L，IgA 5.53 g/L，IgM 1.07 g/L，轻链κ 10.9 g/L，轻链λ 8.18 g/L，C反应蛋白211 mg/L;24 h尿蛋白定量1.716 g;尿轻链定量：κ 0.14 g/L，λ 0.09 g/L;血清游离轻链：κ 88.3 mg/L，λ 140 mg/L，κ/λ 0.6307。血、尿免疫固定电泳均为阴性。骨髓象(胸骨)：增生活跃，粒系比例为0.045，红系比例为0.455，呈类巨变表现，可见双核，H-J小体，成熟红细胞大小不等，呈缗钱状排列，全片巨核细胞146个，血小板成堆，浆细胞比例为0.115，可见双核。骨髓病理：造血面积30%，浆细胞明显增多，显示单克隆性;免疫组化：CD38(少量+)，CD138(+)，Kappa(+)，Lambda(散在+)，MUM1(+)，CD56(少量+)，网状纤维染色(+)，铁染色(++)，糖原染色(+)。免疫分型：12.3%的有核细胞免疫表型为CD38+CD138+CD19-CD56-CD117-CD45-CD33-CD13-cKappa+cLambda-，为异常浆细胞免疫表型。P53、NRAS、KRAS、MYD88L265P基因突变检测均阴性。FISH：TP53缺失、1q21扩增、RB1缺失、IGH易位均未见异常。胸部CT示右肺上叶炎症。心脏彩超未见明显异常。腹部彩超示：双肾弥漫性改变，体积缩小，胆囊缩小，壁毛糙，肝、胰、脾未见异常。全身骨扫描：多关节骨质代谢活跃。头颅、脊柱、骨盆X线片示：颈椎曲度僵直，颈椎4~5狭窄，骨盆、腰椎、颅骨退行性变。结合临床表现及实验室检查结果诊断为多发性骨髓瘤(MM)(不分泌型)Ⅲ期B (DS分期)/Ⅲ期(ISS分期)。

　　入院后即予美罗培南、更昔洛韦、氟康唑等治疗，感染得到控制，EB病毒转阴。2016年1月9日始给予BDT方案化疗：硼替佐米1.3 mg/m2第1、4、8、11天;地塞米松10 mg/d第1、4、8、11天;沙利度胺100 mg/d。化疗第3天，WBC及NE恢复正常。化疗结束后骨髓象：增生低下，粒系比例为0.585，红系比例为0.175，浆细胞为0，全片巨核细胞14个，血小板散在。1月22日出现发热，伴腹胀，不排便，灌肠后腹胀不缓解;查体：体温38.3 ℃，上腹压痛，叩诊鼓音，肠鸣音活跃;血常规示WBC 1.79×109/L，HGB 91 g/L，PLT 24×109/L，NE 1.22×109/L;血生化：肌酐355 μmol/L，尿素氮17.4 mmol/L，β2微球蛋白19.85 mg/L，Na+ 125 mmol/L;腹部X线片示上中腹梯状气液平，考虑高位机械性肠梗阻，予禁饮食、胃肠减压、灌肠等对症治疗，症状未缓解。1月23日凌晨突然胸憋、气促，端坐呼吸;查体：右下肺湿啰音。腹部膨隆，全腹压痛，肠鸣音弱;急查腹部彩超示多处肠管扩张，肠内容物停滞，呈琴键征。血压、血氧饱和度进行性下降，意识障碍，积极抢救后血压及意识未恢复，家属放弃治疗后死亡。