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中性粒细胞缺乏伴发热患者抗生素的选择2017年11月16日

  中性粒细胞缺乏伴发热患者抗生素的选择

  中性粒细胞缺乏伴发热

  中性粒细胞是人体一种免疫细胞,在血液的非特异性细胞免疫系统中起着十分重要的作用。

  中性粒细胞缺乏是指当外周血中性粒细胞绝对计数(ANC)<0.5×10^9/L,或预计48h后

  ANC<0.5×10^9/L严重中性粒细胞缺乏指ANC<0.1×10^9/L;发热:指单次口腔温度测定≥38.3℃,

  或≥38.0℃持续超过1h。

  一、中性粒细胞伴发热患者特点

  中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群:免疫功能低下、炎症的症状和体征常不明显,常不典型病原菌和感染灶也不明确、常见的感染部位有上呼吸道、肺部、消化道、皮肤软组织和血流、发热可能是严重潜在感染的唯一征象、病情凶险,感染相关死亡率高,感染的发生、严重程度及临床过程与粒缺的程度和持续时间相关。

  二、临床诊断有哪些?

  由于中性粒细胞缺乏伴发热患者的炎症症状和体征往往不明显或缺如,发热常为严重潜在感染的唯一征象,临床常做的检查有

  三、中性粒细胞缺乏伴发热患者常见细菌病原体分布

  常见革兰氏阳性病原菌:凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌(包括MRSA)、肠球菌属(包括VRE)、草绿色链球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌等。

  常见革兰氏阴性病原菌:大肠埃希菌、克雷伯菌肠杆菌属、铜绿假单胞菌、柠檬酸杆菌属种、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌

  细菌耐药性:超广谱β内酰胺酶阳性:大肠埃希菌属50%-60%,克雷伯菌属40%-50%;耐药G+菌:MRSA和VRE等,在一些血液病中心,MRSA比例超过90%,甚至达到100%。

  四、粒缺伴发热的抗菌治疗

  低危:初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性抗菌药

  物治疗。高危:其原则是覆盖可迅速引起严重并发症或威胁其

  生命的最常见和毒力较强的病原菌,直至获得准确的病原学培养结果。抗菌药物:亚胺培南-西司他丁、替考拉宁、万古霉素、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦等。替考拉宁等糖肽类抗生素是MRSA血流感染用药首选(粒缺伴发热患者抗菌药物临床指南)

  五、抗菌药物的疗程:

  适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏期间(直至 ANC≥0.5×10^9/L),如临床需要,用药时间可适当地延长。

  1、深部组织感染、心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎或接受适当抗菌药物治疗拔除导管后仍有持续性血流感染>72 小时的患者,抗菌药物治疗疗程需要>4 周或至病灶愈合、症状消失。

  2、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌所引起的导管相关性血流感染,在拔除导管的同时全身应用抗菌药物治疗至少需要 14 d;

  3、对 MRSA 血流感染,使用替考拉宁等糖肽类药物治疗至少 14 d,合并迁徙性病灶者还要适当延长;对耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌或肠球菌引起的血流感染,体温正常后需持续抗菌药物治疗 5~7 d。