亮亮，男，5岁，因急性淋巴细胞性白血病于血液科住院治疗。

住院第3个月，亮亮迎来了第一个大剂量甲氨蝶呤化疗。

甲氨蝶呤(MTX)为抗代谢类抗肿瘤药物，是儿童急性淋巴细胞性白血病(ALL)的重要化疗药物之一，可有效预防庇护所(如中枢神经系统、睾丸、卵巢)白血病。

表1 甲氨蝶呤具体介绍

在儿童ALL治疗方案中，大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)与巯嘌呤一起组成方案用于巩固治疗。大部分化疗药物不能通过血脑屏障进入脑脊液，所以无法治疗中枢神经系统白血病。而大剂量甲氨蝶呤可透过血脑屏障，在脑脊液中达到有效的血药浓度，对于ALL中枢神经系统白血病的防治至关重要。此方案中，甲氨蝶呤的用量为2-5g/m2，总量的1/6到1/10作为冲击量于前30分钟内滴入，剩余量持续静滴23.5小时。

亮亮于下午13：00开始静滴甲氨蝶呤冲击量，而在20分钟后，我们经历了第一例甲氨蝶呤过敏病例。

在静滴甲氨蝶呤20分钟后，亮亮出现咽部不适感，自诉有轻痒感，可耐受，查体未见明显异常，未予特殊处理。在接下来的3分钟内，亮亮病情迅速进展，全身出现大片风团样皮疹，眼睑及口唇肿胀，心率快，呼吸困难及咽部不适感明显。因其当时未予其他特殊药物，判断为甲氨蝶呤过敏，立即停止输注，予静滴甲强龙、肌注非那根后症状缓解。本轮化疗暂停。

甲氨蝶呤过敏了，而患儿的治疗才刚刚开始，再次用药很可能会出现严重过敏反应，不再用药则会影响到患儿的预后，接下来该怎么办?

这种情况并不是只有我们遇到过。

2014年Pediatr Blood Cancer杂志上发表了一篇关于儿童骨肉瘤患者接受大剂量甲氨蝶呤化疗后出现过敏反应的文章，该患儿在第2次大剂量甲氨蝶呤化疗期间出现了严重的过敏反应，表现为呼吸困难、咳嗽、荨麻疹、瘙痒、面部及舌部水肿。在出现过敏反应后，基于患儿病情进展，权衡利弊，医生选择再次应用甲氨蝶呤化疗。当然，为预防严重过敏反应的发生，采取了如下措施：

1. 参照第1次应用大剂量甲氨蝶呤的药代动力学数据进行规划用药方案，尽量在预防过敏反应的同时，达到有效的血药浓度。

2. 用药前24小时开始口服地塞米松，每12小时1次，并提前水化碱化;临用药前静脉应用氢化可的松、苯海拉明、雷尼替丁。床边备好抢救物品。

3. 降低甲氨蝶呤的药物配制浓度，减慢前期输注速度，在输注过程中，每隔2小时给予抗过敏药物。

4. 将亚叶酸钙解救时间提前，并持续水化碱化。最终该患儿在后续大剂量甲氨蝶呤化疗中未再出现过敏反应。具体过程简述见下表：

表2 甲氨蝶呤过敏的表现及处理

而之后，另一篇文章中，对于一例应用大剂量甲氨蝶呤化疗出现严重超敏反应的骨肉瘤患儿，医生通过预防性应用甲强龙和扑尔敏，延长输注总时长，降低前期输注速度等措施，成功的预防了过敏反应的再次发生。

任何药物都可能发生过敏反应，包括化疗药物。甲氨蝶呤过敏在临床上比较少见，而由于其对患者预后的重要意义，多数无法弃用，需继续用药。预防性应用抗过敏药物、延长输注时间、减低配制浓度、提前亚叶酸钙解救时间等一系列措施可用以预防过敏反应的再次发生。

参考文献

[1]Scott J R， Ward D A， Crews K R， et al. Hypersensitivity reaction to high-dose methotrexate and successful rechallenge in a pediatric patient with osteosarcoma[J]. Pediatric Blood & Cancer， 2014， 61(2)：373.

[2]Marzollo A， Bisogno G. Can high dose methotrexate be continued after severe hypersensitivity reaction?[J]. Pediatric Blood & Cancer， 2014， 61(6)：1139-1139.

[3]陆道培，刘芳，吴彤.白血病治疗学[M]. 北京: 科学出版社，2012: 956-959.