儿童急性髓系白血病(AML)是一种基于谱系、遗传学和形态学分类的异质性疾病。尽管AML仅占儿童白血病的15%-20%，但其总生存(OS)率明显低于急性淋巴细胞白血病(ALL)。标准诱导方案(DA)为柔红霉素(DNR)联合阿糖胞苷(Ara-C)。DA+依托泊苷(VP-16)组成的经典DNR+Ara-C+依托泊苷(DAE)方案是儿童AML常用的治疗方案。目前，儿童AML患者的5年OS率为65%-75%，5年无事件生存(EFS)率为46%-69%。即使患者生存有所提高，但难治和复发仍然是儿童AML治疗失败的主要问题，复发率高达34%-38%。与成人不同，儿童患者应考虑长期生活质量和预防继发性肿瘤。因此，儿童AML的替代选择势在必行。

本期要点：

CCLG-AML 2015方案使用高三尖杉酯碱作为诱导治疗的完全缓解率更高，并且在3年的随访中，总生存率和事件生存率也更好

地西他滨联合低剂量化疗治疗高危、难治和复发的儿童AML患者安全有效，治疗后的3年累计总生存率和事件生存率较高

伴ASXL1突变儿童AML患者的白细胞计数高和未达到完全缓解是不良预后的独立预测因素，而接受造血干细胞移植可以改善预后。但ASXL1突变是否是儿童AML的独立高危因素还需要进一步验证

CCLG-AML 2015方案：基于高三尖杉酯碱的诱导方案

中国儿童白血病协作组(CCLG)AML 2015研究[1]是首都医科大学附属北京儿童医院郑胡镛教授及其团队开展的一项开放标签、多中心的随机研究，在中国的35个中心开展。该研究纳入年龄<18岁，既往未接受过任何化疗方案的新诊断AML患者，并按照CCLG-AML 2015方案进行治疗。该研究将儿童AML(APL除外)患者随机分为4组，以高三尖杉酯碱(HHT)为基础的(H组)或以依托泊苷为基础的(E组)诱导治疗，然后被随机分配接受以阿糖胞苷为基础的(AC组)或以全反式维甲酸(ATRA)为基础的(AT组)维持治疗(图1)。主要终点为诱导治疗后的完全缓解(CR)率，次要终点为3年OS率和EFS率。

图1

该研究纳入1258例患者，其中1253例被纳入意向性治疗(ITT)分析。H组的总CR率显著高于E组(79.9% vs 73.9%，p=0.014)。根据ITT分析，H组和E组的3年OS率分别为69.2%(95%CI：65.1-72.9)和62.8%(95%CI：58.7-66.6)(p=0.025);H组的3年EFS率为61.1%(95%CI：56.8-65.0)，E组为53.4%(95%CI：49.2-57.3)(p=0.022)。在接受维持治疗的符合方案人群中，4个治疗组的3年EFS率无显著差异(H+AT组：70.7%，95% CI：61.1-78.3;H+AC组：74.8%，95% CI：67.0-81.0，P=0.933;E+AC组：72.9%，95% CI，65.1-79.2，P=0.789;E+AT组：66.2%，95% CI：56.8-74.0，P=0.336)。HHT是儿童AML的一种可选择的联合治疗方案。以ATRA为基础的维持治疗的效果与以阿糖胞苷为基础的维持治疗相当。

地西他滨联合低剂量化疗治疗儿童AML

苏州大学附属儿童医院胡绍燕教授及其团队开展了一项回顾性研究[2]，该研究对2017年4月至2019年11月接受地西他滨联合低剂量化疗(LDC)的19例儿童AML患者进行了分析。19例儿童AML患者中，10例为男生、9例为女生;高危患者5例、难治患者7例、复发患者7例。19例患者经1轮地西他滨+LDC治疗后，15例达到CR，3例达到部分缓解，1例未达到未缓解。19例患者均接受了异基因HSCT作为巩固治疗。19例患者随访46(范围：37-58)个月，14例存活、5例死亡。3年累计总生存率为(79±9)%，EFS率为(68±11)%，无复发生存率为(81±10)%(图2)。诱导治疗后常见的不良反应为血细胞减少(19例)和感染(16例)，无治疗相关死亡病例。研究结果显示，地西他滨联合低剂量化疗是治疗高危、难治、复发儿童AML安全、有效的治疗方案，为儿童AML患者进行异基因HSCT创造了机会。

图2

C-HUNAN-AML-15方案治疗新诊断ASXL1突变儿童AML患者

ASXL1突变是成人AML患者的独立预后因素，但其对儿童AML预后的影响尚不清楚。由于儿童与成人在分子遗传学上存在差异，湖南省人民医院儿童医学中心贺湘玲教授及其团队开展了一项大型多中心队列回顾性研究[3]，该研究旨在评估伴ASXL1突变的儿童AML的临床特征及预后，以便更好地指导儿童AML的预后预测和精准分层治疗。

该研究纳入2014年7月至2020年12月在华南地区10家中心新诊断的546例儿童AML患者，59例患者为ASXL1突变(ASXL1-mut)，487例为ASXL1野生型突变(ASXL1-wt)(表1)。ASXL1突变检出率为10.81%。ASXL1-mut组的复杂核型显著低于ASXL1-wt组(1.7% vs 11.9%，p=0.013)。5年OS率和EFS率分别为76.9%和69.9%。在ASXL1-mut组中，白细胞(WBC)计数≥50×109/L患者的5年OS率和EFS率均显著低于WBC计数<50×109/L患者(78.0% vs 44.6%，p=0.001;74.8% vs 44.6%，p=0.003)，而接受造血干细胞移植(HSCT)患者具有较高的5年OS率和EFS率(84.5% vs 48.5%，p=0.024;79.5% vs 49.3%，p=0.047)。多因素Cox回归分析显示，高危AML患者接受HSCT较巩固化疗有更好的5年OS和EFS趋势(HR=0.168和0.260，均p<0.001)，WBC≥50×109/L或第1个疗程后未达到完全缓解是OS和EFS的独立不良预测因素(HR=1.784和1.870，p=0.042和0.018;HR=3.242和3.235，均p<0.001)。

表1

C-HUANA-AML-15方案治疗儿童AML安全有效。HSCT可改善高危和ASXL1-mut儿童AML的预后。ASXL1突变不是儿童AML患者的独立危险因素，ASXL1突变是否可作为AML的独立高危因素有待验证。

点评

儿童AML是一种异质性疾病，其治疗方案主要包括DA和经典的DAE方案。然而，AML的总生存率相对较低，且复发率较高，对患者的治疗构成挑战。近期的研究表明，HHT的联合治疗治疗方案、地西他滨联合低剂量化疗(LDC)以及针对ASXL1突变的治疗方案在儿童AML中显示出良好的疗效和安全性。这些研究为儿童AML的替代治疗提供了新的选择，有望改善患者的生存率和生活质量。然而，还需要进一步的研究验证这些治疗方案的效果，并探索更多的精准化治疗策略，以提高儿童AML患者的预后。